پایان نامه بررسی میزان رعایت استانداردها در واحد مدارک پزشکی بیمارستان‌های آموزشی شهر کرمان در سال 1386

فصل اول

1-1 مقدمه

2-1 بیان مسئله

3-1 اهمیت پژوهش

4-1 اهداف پژوهش

5-1 سؤالات پژوهش

6-1 روش پژوهش

7-1 محدودیت های پژوهش

8-1 تعاریف واژه ها

1-1 مقدمه

یکی از بخش های مهم بیمارستان که از نظر اطلاعاتی حقوقی تجزیه و تحلیل عملکرد  بخش های بیمارستان پژوهش های پزشکی و مطالعات اهمیت بسزایی دارد ، بخش نگهداری اسناد و مدارک پزشکی است . بخش مدارک پزشکی را محور توسعه فرمای سایر بخش ها دانستند .

خدمات این بخش موجب افزایش کیفیت در خدمات سایر تخصص های شاغل در هر مرکز و مدیریت آن می شود . پایگاه و نقش مدارک پزشکی به عنوان یک تخصص و ابزار مؤثر در افزایش کیفیت خدمات بهداشتی – درمانی استفاده بهینه از امکانات و منابع بیمارستانی و حمایت از سایر تخصص های بهداشتی و درمانی بیمار ، آشکار ساخته است .

امروز مدارک پزشکی ، مجموعه ای جمع آوری شده از اطلاعات حیاتی و تاریخچه ی درمانی بیمار است . تصمیم گیری بر اساس اطلاعات صحیح و درست در محیط های بهداشتی درمانی موجب ارزش افزوده های زیادی در زمینه ی ارتقای کیفیت خدمات ، استفاده صحیح از منابع کاهش سایر هزینه ها و ارتقای کیفیت خدمات ، استفاده صحیح از منابع کاهش سایر هزینه ها و ارتقای میزان رضایت دریافت کنندگان می شود .

بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها موظف است در هر صورت چه ارجاع بیمار به سطح بالاتر و یا ترخیص بیمار با یک برگ خلاصه پرونده برای ادامه درمان بیمار و اطلاع رسانی به پزشکان سایر مراکز اعم از سرپایی و بستری در اختیار بیمار قرار دهد . نقش اطلاعات و اطلاع رسانی در نظام ملی بهداشت و درمان به قدری حیاتی و تعیین کننده است که گاهی اوقات ارزش آن را می توان به اندازه نجات انسانی از مرگ برشمرد .

اساسی ترین وظیفه تخصصی مدارک پزشکی در سیستم بهداشت و درمان ، اطلاع رسانی به عوامل مختلف سیستم بهداشت و درمان برای تحقق اهداف نظام است و فلسفه و اساس ایجاد رشته تخصصی مدارک پزشکی در مراکز عالی ، مدیریت اطلاعات هدفمند در هر مرکز و نهایتاً در کل نظام ارائه خدمات بهداشتی – درمانی کشور است .

مدارک پزشکی ابزاری است که هر کس متناسب با تفکر و سطح تخصصش می تواند در جهت ارتقای خدمات و وظایف خود از آن استفاده کند و در این رهگذر هر چه تفکر سیستمی به عنوان بزرگترین نیاز مدیریتی در بیمارستان ها و مراکز درمانی بیشتر حاکم باشد به مدارک پزشکی ارزش و بهای بیشتری از طرف مدیریت داده خواهد شد .

با توجه به این که این واحد از مهمترین مراجع دستیابی به اطلاعات بهداشتی و درمانی در رابطه با بیمار و افراد و نحوه مدیریت و کارایی پرسنل بهداشتی درمانی است برای اینکه مدارک پزشکی کارایی خود را بهتر نشان دهد تحقیق در مورد معضلات و مشکلات بخش  و مقایسه آن با استاندارد چهانی از ضروریات به نظر می رسد .

2-1 بیان مسئله

واحد مدارک پزشکی به عنوان گنجینه اطلاعاتی جایگاه خاصی در زمینه ی تحقیقات         بهداشتی – درمانی دارد و چون آن از ضروریات حتمی یک بیمارستان است . پرونده های بیمارستان در واحد مدارک پزشکی وسیله ای با ارزش و قابل اعتمادی جهت مدیریت و برنامه ریزی های خدمات بهداشتی – درمانی است . اولین هدف از نگهداری مدارک پزشکی ارتقای سطح کیفیت درمان بیماران است . مدارک پزشکی برای تشخیص فوری ، درمان به موقع ، رفاه بیمار در مراجعات بعدی و در زندگی آینده ی او یک امر حیاتی است . ( صدقیانی 1377 )

هر کشوری خواه ناخواه دارای استاندارد یا معیار برای ارائه خدمات بهداشتی – درمانی است . ویژگی این معیارها از کشوری تا کشور دیگر و حتی بر حسب منطقه متفاوت است . نظام بهداشتی درمانی به هر صورتی که باشند خواه با مشارکت بخش دولتی یا خصوصی وجود استانداردهای روشن و جامع به منظور ارزیابی ارائه خدمات بهداشتی – درمانی اجتناب ناپذیر می نماید . باید گفت بدون وجود استانداردها امکان ارزیابی مراقبت های بهداشتی – درمانی نیز وجود نخواهد داشت . ( صدقیانی 1377)

در بررسی بخش مدارک پزشکی برخی از بیمارستانهای کشور مشخص گردید که عامل مهم وسایل و تجهیزات ، صلاحیت پرسنل و نیز کاربرد سیستم ها و روش های صحیح در پیشرفت این بخش تأثیر بسزایی دارد .

امروز در جامعه ما یکی از عواملی که باعث شده پیشرفت مدارک پزشکی ما با سایر کشورهای پیشرفته برابری ننماید عدم وجود یک روند ثابت و یکسان در مراکز مختلف و عدم وجود استانداردهای ویژه و کاربردی در آنها می باشد . ( قاضی سعیدی – 1377 ) در بررسی بخش مدارک پزشکی               بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی –  درمانی تهران به این نتیجه رسید که بخش مدارک پزشکی این بیمارستان ها با اصول استاندارد جهانی و اصول پذیرفته شده ی داخلی مطابقت ندارد .

( فشارکی – 1380 ) در بررسی فعالیت های بخش مدارک پزشکی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران بخش های فوق را فاقد خط مشی یا دستورالعمل های مبنی بر نحوه فعالیت ها ذکر کرده است .

( آریایی – 1380 ) در پژوهش خود با عنوان ارزیابی عملکرد بخش های مدارک پزشکی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران ، عملکرد این واحدها را به طور کلی متوسط بیان کرده است .

در اکثر بیمارستان های کشور بخش مدارک پزشکی دستخوش اعمال و سلیقه های شخصی شده است که مسلماً عدم رعایت استانداردها در این بخش باعث افزایش هزینه های غیر ضروری و کاهش بهره وری بهینه خواهد شد . به علاوه عدم رعایت اصول استاندارد در بخش مدارک پزشکی منجر به ناهماهنگی و بی نظمی در کار تقسیم بندی نادرست وظایف و کاهش سرعت و سهولت کار و همچنین کاهش کیفیت عملکرد پرسنل و نهایتاً کل سیستم خواهد بود . ( حاجوی و همکاران 1381 )

اگر استادنداردها ، خط مشی ها و دستورالعمل های پذیرفته شده در زمینه بخش مدارک پزشکی در سراسر کشور وجود داشت و این بخش نیز موظف به رعایت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحیح وظایف خود می باشند بلکه معیاری نیز برای مقایسه فعالیت ها با آنها یافت می شود . ( حاجوی و همکاران 1382)

از مطالب یاد شده نیاز به وجود یک سیستم استاندارد در زمینه مدیریت مدارک پزشکی در سراسر کشور احساس می شود و از سویی دیگر در بررسی های به عمل آمده مشخیص گردید که تاکنون پژوهشهای کافی در مورد رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی با این زاویه نگرش و عملکرد صورت نگرفته است . لذا ضروری است جهت پی بردن به معایب و محاسن موجود در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها مطالعات گسترده ای انجام پذیرد .

3-1 اهمیت پژوهش

مدارک پزشکی برای اقدامات اداری ، فعالیت های آموزشی و انجام پژوهش های لازم پزشکی – دارویی و نیز دسترسی به آمار و ارقامی که ارزیابی کمی و کیفی را امکان پذیر می سازد ، کاربرد دارد .

با توجه به نقش مؤثر مدارک و گزارشات پزشکی در پیشبرد برنامه های بهداشتی – درمانی می توان گفت هر چه پژوهشی که به منظور تکامل دانش مدارک پزشکی انجام می پذیرد از اهمیت ویژه ای برخوردار خواهد بود و نکات مطرح شده زیر بیانگر اهمیت پژوهش است .

اگر استانداردها ، خط مشی ها و دستورالعمل های پذیرفته شده در زمینه مدارک پزشکی در سراسر کشور وجود داشت و این بخش نیز موظف به رعایت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحیح وظایف خود می باشد ، بلکه معیاری نیز برای مقایسه فعالیت های آنها یافت                 می شود . ( حاجوی و همکاران – 1382 )

با مشخص شدن محاسن و معایب احتمالی در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های تحت بررسی توجه مسئولین این مراکز بیش از پیش به نارسایی های موجود معطوف می گردد که این امر در اصلاح و بهبود این بخش نقش بسزایی خواهد داشت .

ضرورت وجود یک سیستم استاندارد در زمینه ی بخش مدارک پزشکی در سراسر کشور احساس می شود زیرا وجود یک مدارک پزشکی قابل قبول و مطابق با اصول استاندارد دستیابی به اهداف زیر است :

– ارائه ی آمارهای صحیح و دقیق جهت برنامه ریزی ، هدایت و کنترل

– ارتقای کیفیت آموزش و پرورش در خصوص علوم پزشکی

– جلب اعتماد بیماران و حمایت از حقوق بیماران بیمارستان و کارکنان

– فراهم شدن زمینه ای مناسب جهت مکانیزه نمودن بخش مدارک پزشکی

– افزایش آگاهی در زمینه ی عوامل خطرساز مهم و بیماریهای قلبی و عروقی ( حاجوی 1381 )

4 – 1 اهداف پژوهش

هدف آرمانی پژوهش : ارتقای کیفیت مراقبت سلامت از طریق توسعه و ترویج رعایت استانداردها در سیستم مدیریت اطلاعات بهداشتی – درمانی

هدف کلی پژوهش : بررسی مقایسه ای میزان رعایت استانداردها در واحد مدارک پزشکی بیمارستان ها ، افضلی پور ، شفا، شهید بهشتی و شهید باهنر در نیمه دوم سال 86

اهداف جزئی

1- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر قوانین و مقررات .

2- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستانهای مذکور از نظر عملکرد مدیریت .

3- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی و بیمارستانی مذکور از نظر فضای فیزیکی و تجهیزات .

4- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستانهای مذکور از نظر فرم های مدارک پزشکی .

5- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر محتوای پرونده های پزشکی .

6- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان ها از نظر برنامه آموزش پزشکان .

7- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر کدگذاری پرونده های پزشکی .

8- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر            جمع آوری و ارائه ی آمار بیمارستانی.

9- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در واحد بایگانی بیمارستان های مذکور از نظر ذخیره و بازیابی اطلاعات .

10- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشکی .

11- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر       سیستم های تعیین کیفیت .

12- تعیین میزان رعایت استانداردها در واحد پذیرش بیمارستان های مذکور

13- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر کمیته مدارک پزشکی .

14- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی انجمن های مدارک پزشکی آمریکا .

5-1 سوالات پژوهش

1 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به قوانین مقررات در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها چقدر است ؟

2 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به عملکرد مدیریت در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

3 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به فضای فیزیکی و تجهیزات در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها مذکور چقدر است ؟

4 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به فرم های مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

5 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به محتوای پرونده های پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

6 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به برنامه های آموزش پزشکان در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

7 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به کدگذاری پرونده های پزشکی در بخش مدارک پزشکی چقدر است ؟

8 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به محرمانه نگه داشتن اطلاعات پزشکی در بخش مدارک پزشکی چقدر است ؟

9  – میزان رعایت استانداردهای مربوط به جمع آوری و ارائه آمارهای لازم در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

10 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به سیستم های تعیین کیفیت در بخش مدارک پزشکی مذکور چقدر است ؟

11 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به ذخیره و بازیابی مدارک پزشکی در واحد بایگانی                بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

12 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به واحد پذیرش در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

13 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به کمیته مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟

14 – میزان رعایت استانداردهای در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی انجمن مدارک پزشکی آمریکا چقدر است ؟

15 – میزان رعایت استانداردهای در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی چقدر است ؟

6 –1  روش پژوهش

این روش یک مطالعه توصیفی است که طی آن میزان رعایت استانداردها در بخش در مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور در مقایسه با استانداردهای انجمن مدارک پزشکی آمریکا و ملاک های ارزیابی ملی در سال 86 مورد بررسی قرار گرفته و وضعیت موجود توصیف می گردد .

7 – 1 محدودیت های پژوهش

1 – کمبود وقت مسئولین واحدهای مورد بررسی به دلیل داشتن مسئولیتها و وظایف مختلف و همچنین تراکم مراجعین آنها موجب شد که جهت پاسخگویی به سوالات زمان زیادی مصرف شود .

2 – محدودیت نسبی در خصوص نحوه پاسخگویی مسئولین بخش مدارک پزشکی در برخی از سؤالات که ممکن است ناشی از حفظ رعایت منافع شخصی باشد .

3 – کافی نبودن مطالعات و پژوهش های مشابه در داخل کشور سبب شد که اساس برای مقایسه این پژوهش با سایر پژوهش ها وجود نداشته باشد .

تعاریف واژه ها

استانداردها :

تعریف نظری : عبارتست از تعیین مشخصه های پایه برای نوع کالا به موجب قانون کالا را از نظر کمیت و کیفیت تعریف و تأیید می نماید و تعیین و تدوین ویژگی های لازم در تولید یک فراورده و انجام یک خدمت ( موسسه استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران – 1375 )

تعریف عملی : معیار و ملاک ارزیابی که در این پژوهش استفاده شده است .

بیمارستان :

تعریف نظری : بیمارستان در واقع مکان فعالیت برای تولید خدمات است و برای ایجاد این منظور عوامل انسانی و لوازم و تسهیلات ، تجهیزات ، پول و زمان را که با قیمت و قدرت تولید مشخص            می گردد ، بکار می گیرد . این موسسه نیز به نوبه خود در موقعیتی قرار می گیرد که قلمرو بیمارستانی نامیده می شود ، قلمرویی که در ضمن دارا بودن ویژگی های خاص خود می تواند در چاچوب موقعیت جغرافیایی ، اندازه و ابعاد فیزیکی تخصص و همره مشخص شود . ( صدقیانی – 82 )

تعریف عملی : در این پژوهش بیمارستان ها یا به عبارت دیگر بیمارستان های آموزشی به موسسات آموزشی – درمانی اطلاق می شود که زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی کرمان به درمان بیماران و آموزش دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی می پردازد .

مدارک پزشکی :

تعریف نظری : یکی از جامع ترین تعاریفی که تا کنون در خصوص مدارک پزشکی شده است    عبارتست از کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده ، بیمار در          یک مرکز پزشکی ، بیمارستان ، درمانگاه و غیره جمع آوری و به ترتیب تاریخ  به نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار آمار ، تحقیقات آموزشی و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار می گیرد . و در تعریف دیگری که از این عنوان شده چنین آمده است : هر پرونده اطلاعات کافی جهت شناسایی کامل یک بیماری خاص ، ثبت مسائل بهداشتی وی و ثبت دقیق نتیجه گیری هر گونه معالجه می باشد . ( حاجوی – 82 )

تعریف عملی : به مجموعه اوراقی گفته می شود که کلیه سوابق بیماری و خانوادگی ، اقدامات تشخیصی درمانی و اعمال جراحی بیمار از بدو ورود به بیمارستان تا هنگام ترخیص در آن ثبت شده و پس از ترخیص این پرونده تکمیل و مرتب گردیده یعنی از لحاظ کمی و کیفی بررسی شده و نظارت و برنامه ریزی در آن صورت گرفته که بعداً توسط واحد بایگانی نگهداری و بایگانی می شوند .

ملاک های ارزیابی آمریکا : ( A . M. R . A)

منظور ملاک های ارزیابی انجمن مدارک پزشکی آمریکا می باشد که در سال 1984 معیارهایی را به منظور برآورد کمی و کیفی خدمات مدارک پزشکی تدوین نمود .

پایان نامه بررسی میزان رعایت استانداردها در واحد مدارک پزشکی بیمارستان‌های آموزشی شهر کرمان در سال 1386